Certains renseignements préliminaires sont nécessaires avant d’entreprendre le processus d’accréditation. Veuillez remplir le formulaire et le transmettre par télécopie, par la poste ou par courriel aux Producteurs de lait du Québec.
A. Coordonnées de la ferme
Nom légal de la ferme: __________________________________________________
Représentant dûment autorisé: ____________________________________________
No de producteur: ______________________________________________________
Téléphone: ____________________________________________________________
Télécopieur: ___________________________________________________________
Cellulaire: ____________________________________________________________
Courriel: _____________________________________________________________
Adresse: ______________________________________________________________
Ville et province: _______________________________________________________
Code postal: ___________________________________________________________
B. Déclaration
Le représentant nommé ci-dessus est le contact autorisé du producteur et, à ce titre, demande par la présente l’accréditation de l’unité de production attestant la conformité aux exigences décrites dans les manuels de référence du programme proActionMD.
Le soussigné convient et déclare
⃞ Que TOUTES les exigences obligatoires définies aux manuels de référence ont été abordées;
⃞ Que pour la validation initiale, des dossiers couvrant une période d’au moins 3 mois sont disponibles;
⃞ Que l’accréditation peut être révoquée pour motif valable par Les Producteurs;
⃞ Que le contact autorisé du producteur peut volontairement annuler l’accréditation à son gré;
⃞ Que le statut d’accréditation de l’unité de production ne sera pas rendu public sans l’autorisation du producteur;
⃞ Que les manuels de référence seront mis à jour et réédités régulièrement;
⃞ Que l’accréditation impose au contact autorisé du producteur les responsabilités suivantes:
1. maintenir le programme à la ferme conforme aux exigences des manuels de référence;
2. accepter les validations régulières, déposer les auto-déclarations exigées et donner suite aux constatations faites et mesures correctives demandées;
3. informer Les Producteurs de tout changement de propriété et de tout changement dans l’administration et la direction de l’unité de production;
4. respecter les restrictions liées à l’utilisation du certificat proActionMD.
Signature du représentant autorisé: __________________________________________
Date: ___________________________________________________________________
C. Moment de la visite de validation
La visite de validation peut prendre de 2 à 4 heures, selon la complexité de l’unité de production, des dossiers et le nombre d’employés. Veuillez noter que l’agent de validation devra être accompagné durant la visite de validation et peut demander à parler à certains ou à tous les membres du personnel. Il communiquera avec vous afin de vous confirmer la date et l’heure de sa visite.
Meilleur moment pour vous appeler: _________________________________________
D. Renseignements sur l’unité de production (ces données aident l’agent de validation à estimer plus exactement le temps nécessaire à sa visite.)
Taille du troupeau (nombre total de vaches en lactation, en gestation, taries, de génisses et de veaux): ______________________________________________________________________
Y a-t-il de ces animaux qui sont hébergés à un autre endroit?
⃞ Oui – endroit: ____________________________________________________
⃞ Non
Nom de la personne responsable des activités suivantes (si autre que le contact autorisé):
Traite: ________________________________________________________________
Équipement de traite: _____________________________________________________
Soins des animaux: _______________________________________________________
Alimentation: ___________________________________________________________
Entretien de l’étable: ______________________________________________________
Cultures: _______________________________________________________________
Réservé aux Producteurs:
Demande d’accréditation proActionMD accordée
⃞ Oui ⃞ Non
Motif du refus: __________________________________________________________
Producteurs: ____________________________________ Date: __________________